Navigace
Obsah
Přiznání k místnímu poplatku ze psů
|
Obecní úřad Bílý Potok
Bílý Potok 337
463 62 Hejnice
|
P Ř I Z N Á N Í
k místnímu poplatku ze psů
Poplatník: …………..……………………………………..
Adresa poplatníka: …………………………………………………
…………………………………………………
Rodné číslo: …………………………………………………
IČO (u podnikatelských subjektů): ..……………………… …..
Peněžní ústav a číslo účtu (u podnikatelských subjektů)
……………………………………………………………………………
Uveďte všechny psy, tj. i mladší 6 měsíců, které zatím poplatku nepodléhají
|
Plemeno psa
|
Evidenční číslo známky
|
Stáří psa
|
Pohlaví
|
Od kdy je pes držen
|
Roční poplatek
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
Jsem poživatelem důchodu: a) starobního b) vdovského c) invalidního
A můj důchod je jediným zdrojem příjmů ANO - NE
Jsem osoba bezmocná – držitelem průkazky ZTP-P (zvláště postižený s průvodcem) a psa užívám k doprovázení a ochraně ANO - Ne
Uplatňuji nárok na osvobození ve smyslu místní vyhlášky. Viz ……….vyhlášky
Prohlašuji, že veškeré informace a vysvětlivky, které jsem uvedl, jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom(a) důsledku v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.
V Bílém Potoce dne: ………………… ………………………..
podpis vlastníka psa
